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    指導案例07號

    關鍵詞:司法鑒定　法醫(yī)物證鑒定　同卵雙胞胎

    2012年6月30日下午,12歲女孩李平(化名)在放學路上失蹤。6天后,警方在李平家鄰居張大山(化名)家的化糞池中找到了李平赤裸的尸體。現場勘驗人員在張大山家的床席上發(fā)現一塊紅色斑跡,炕洞內發(fā)現一包女性衣服,經李平家屬辨認是李平失蹤當天所穿,檢查褲子發(fā)現有透明反光的可疑斑跡。對兩處斑跡的檢驗結果顯示,床席上的紅色斑跡是人血,DNA分型結果與被害人李平相同,李平褲子上的斑跡是人精斑,DNA分型結果與張大山相同,張大山有重大作案嫌疑。張大山到案后,對先奸后殺李平的作案事實供認不諱,警方將犯罪嫌疑人張大山移送檢察機關。檢察機關在審查中發(fā)現張大山有一個雙胞胎弟弟張小山(化名),雖然犯罪嫌疑人張大山已交代作案事實,為了排除合理懷疑,要求偵查機關對張小山也進行檢驗。檢驗結果讓警方感到吃驚的是張氏兄弟是同卵雙胞胎,DNA分型完全相同。為排除張小山作案的可能,檢察機關將案卷退回公安機關要求補充偵查,警方委托第四軍醫(yī)大學法醫(yī)司法鑒定所進行鑒定。

    依法接受委托后,由一位主任法醫(yī)師牽頭組成鑒定小組,對張大山、張小山按照行業(yè)標準進行了STR分型檢驗。經比對,發(fā)現張小山在常染色體vWA基因座上出現了少見的三個等位基因的現象,為了辦成經得起歷史考驗的鐵案,又對張小山的精液進行DNA檢驗,發(fā)現同樣存在這一現象。而張大山的vWA基因座未出現三等位基因現象,現場精斑在vWA基因座上與張大山的DNA分型結果一致。以此為據,鑒定人出具鑒定意見,認為案件與弟弟張小山無關,確定哥哥張大山為真兇,擱置幾個月的疑難案件終于進入了公訴階段。

    法院通知本案司法鑒定人出庭作證,經法院同意,檢察機關聘請了一位公安機關DNA專家出庭協(xié)助。法庭上,公安機關的DNA專家問道,如果發(fā)現某個基因座出現三等位基因現象,怎么確定是污染造成還是基因座本身的客觀表型?出庭鑒定人胸有成竹地回答道,如果多個基因座都出現三等位基因現象,一般來說污染的可能性大,如果僅是單個基因座出現,再經過重復檢驗結果一致的話,通?？梢源_定該結果就是真實的。

    最終法院采信了鑒定意見。在鐵的證據面前,犯罪嫌疑人張大山受到了法律的嚴懲。

    一、需要做DNA鑒定時,應當委托司法行政機關登記的具有法醫(yī)物證鑒定資格的司法鑒定機構去做。查驗司法鑒定機構有無法醫(yī)物證鑒定資質,可以在互聯網上鍵入www.12348.gov.cn,登錄“12348中國法網”,點擊首頁上的“尋鑒定”,再按頁面提示鍵入需要查詢的鑒定機構名稱,網頁會顯示鑒定機構和鑒定人的基本情況,供查詢人挑選。

    二、需要做DNA鑒定的每個人都要持本人身份證或者戶口本原件親自前往司法鑒定機構,工作人員將核對被鑒定人信息,復印有效證件,拍攝全體被鑒定人手持姓名和日期牌的合影,與被鑒定人簽訂鑒定委托書并收取鑒定費。

    三、鑒定人將提取被鑒定人的血樣或者唾液樣本,被鑒定人要在樣本采集單上捺印指紋。行動不便或者其他原因不能親自到司法鑒定機構登記和取樣的,可以請司法鑒定機構派員上門辦理。絕不能通過郵寄、快遞,以及被鑒定人自行取血送到鑒定機構等方式傳遞血樣,以免發(fā)生差錯、變質和遺失,即便是自己采的,自己送的,鑒定機構一概不予接受。

    四、鑒定完成后,司法鑒定機構會把《鑒定意見書》送達被鑒定人,并嚴格按照法律要求,保護被鑒定人個人隱私,DNA樣本絕不會用于被鑒定人要求以外的其他任何用途。

    常規(guī)DNA鑒定的作用和意義在我國已經是家喻戶曉,這項技術使無數犯罪分子落入法網,也使無數走失、被拐賣的兒童回到父母懷抱?，F代法醫(yī)學對于非同卵雙胞胎及其他個體的個體識別,已經具備了非常成熟的分子生物學技術,理論上,可以識別全世界除同卵雙胞胎以外的所有個體。由于同卵雙胞胎具有相同的遺傳背景,基因所包含的DNA信息相同,常規(guī)法醫(yī)學個體識別技術一般無法區(qū)分。本案的司法鑒定人員通過比對同卵雙胞胎STR分型結果,發(fā)現了二者在vWA基因座上分型結果不同,進而抓住這一點,從重復檢驗和更換樣本類型來證實這一結果的可靠性,從而科學地甄別了本案涉及的同卵雙胞胎。這一案例,為同卵雙胞胎的甄別提供了一種可借鑒的技術思路。

    一、法醫(yī)物證鑒定:是指運用免疫學、生物學、生物化學、分子生物學等的理論和方法,利用遺傳學標記系統(tǒng)的多態(tài)性對生物學檢材的種類、種屬及個體來源進行鑒定。主要包括:個體識別、親權鑒定、性別鑒定、種族鑒定和種屬認定等。

    二、同卵雙胞胎:是由一個受精卵分裂發(fā)育而成的雙胞胎,二者理論上具有完全相同的基因組。從經典遺傳學的角度,使用短串聯重復序列和單核苷酸多態(tài)性等遺傳標記均不能對其進行有效的個體甄別。近年來國內外的研究結果表明,同卵雙胞胎的差異不僅體現在表觀遺傳水平(DNA甲基化、乙?；?,還體現在基因組水平(拷貝數變異、線粒體等),這些都是甄別同卵雙胞胎可以考慮的方法。

    指導案例08號

    關鍵詞:司法鑒定　法醫(yī)臨床鑒定　醫(yī)療損害責任糾紛鑒定

    2009年10月19日早上,19歲的女生王惠(化名)用力大便時,突感上腹劇痛,到某大學附屬醫(yī)院急診住院。10月20日、21日經造影和CT檢查,診斷為膈疝(腹腔臟器通過隔開胸腔和腹腔的膈肌薄弱處擠進了胸腔),醫(yī)生建議手術治療。10月22日,王惠和家屬同意轉外科治療。轉科后,王惠腹痛癥狀一度緩解,但大夫查房發(fā)現其全身情況較差,經仔細詢問,王惠告知自己曾患甲狀腺功能亢進并經放射性碘劑治療。大夫立即全面檢查王惠的甲狀腺功能,實驗室結果報告其多項甲狀腺功能指標已低到儀器無法測出,主管醫(yī)生立即決定邀請內分泌?？茣\。24日晚王惠呼吸困難癥狀忽然明顯加重,25日凌晨轉入ICU。25日上午,醫(yī)院組織胸外科、腎內科、內分泌科、ICU大夫參加的大會診,一致認為王惠當前因膈疝導致心肺功能障礙,病情十分危重急需手術,但手術風險非常大。主管醫(yī)生將病情、會診意見和手術風險詳細告訴王惠和家屬,他們都表示愿意承擔手術風險,在手術同意書上簽了字。當天下午進行手術,術后王惠入住ICU,一直處于昏迷狀態(tài),呼吸道吸出大量血紅色液體,血壓不穩(wěn),動脈血含氧不足,心電圖顯示心臟缺氧性損傷,胸腔持續(xù)引流出血性液體,10月26日15時50分宣告死亡。

    家屬認為王惠死亡是醫(yī)院的錯誤治療行為導致的,要求追究醫(yī)院和手術醫(yī)生的責任,不僅拒付住院費、治療費,還要求巨額賠償。醫(yī)院認為不存在醫(yī)療過錯,更不應承擔賠償責任。雙方爭執(zhí)不下,王惠家屬一紙訴狀把醫(yī)院告到了法院。

    法院受理后,委托中山大學法醫(yī)鑒定中心,一是就被告醫(yī)院對王惠的醫(yī)療行為是否存在過錯進行鑒定。二是如果鑒定結果為醫(yī)方存在過錯,則需明確該過錯與王惠死亡之間是否存在因果關系,以及原因力的大小。

    鑒定中心依法受理委托后,指派兩名具有法醫(yī)臨床鑒定資格,曾擔任臨床醫(yī)生的司法鑒定人主持鑒定,還邀請臨床醫(yī)學專家提供咨詢意見。司法鑒定機構召開了有法官、原告、被告、司法鑒定人、醫(yī)學專家參加的聽證會。鑒定人指出,因家屬不同意解剖,將依據病歷資料進行死因推斷并據此鑒定,同時告知了相關風險,雙方理解并簽字同意。

    鑒定人認真查閱病歷,依據醫(yī)療規(guī)范逐項審查醫(yī)療措施,召開有胸外科、內分泌科、麻醉科等臨床專科專家參加的案件研討會,會后請專家“背靠背”寫出意見。綜合各方意見,根據診療規(guī)范,鑒定人出具鑒定意見認為:第一,醫(yī)方對被鑒定人王惠的醫(yī)療行為遵守臨床規(guī)范,未發(fā)現診療過程存在明顯過錯。第二,被鑒定人王惠死亡后果是其病情變化與轉歸的結果,與醫(yī)療行為之間存在因果關系的依據不足。

    王惠家屬不同意鑒定意見,經法院同意,他們聘請了一位醫(yī)學專家出庭對鑒定意見進行質證。法院如期開庭,通知司法鑒定人出庭作證。庭上醫(yī)患雙方仍是各持己見,唇槍舌劍,互不相讓。法官請鑒定人說明鑒定意見。鑒定人說,被鑒定人有用力解大便,導致腹腔壓力增高的動力性誘因,醫(yī)方診斷為膈疝是正確和符合診療規(guī)范的。膈疝的首選治療是手術,當王惠病情加重時更應及時手術,否則可危及生命,但甲狀腺功能低下患者對麻醉藥非常敏感,醫(yī)方術中已經適當減少了藥物用量并加強了監(jiān)護,盡到了預見義務與危險結果回避義務,醫(yī)療行為無過錯和明顯不妥。法院鑒定要求一是鑒定醫(yī)院有無過錯,二是如有過錯與王惠死亡后果之間的因果關系及參與度。因鑒定中未發(fā)現醫(yī)方存在明顯過錯,故判定醫(yī)療行為與死亡后果之間存在因果關系的依據不足。

    患方聘請的醫(yī)學專家提出,雖然醫(yī)院告知了手術風險,家屬也理解,但是告知風險不等于排除了風險,醫(yī)方應當承擔醫(yī)療錯誤責任。醫(yī)方人員認為,患者就診時未主動說明甲狀腺病史,醫(yī)生追問后才承認,此后多次會診,術前全院會診,多次告知病情及風險,已盡到詳盡告知義務,充分尊重了患者及家屬的知情權、選擇權。

    鑒定人再次發(fā)言指出,對甲減患者通常應當先補充甲狀腺激素,待功能恢復至基本正常水平再手術。但本例有兩個特殊之處:一是本案發(fā)生時國產甲狀腺激素只有口服劑,而被鑒定人當時顯然無法口服吸收；二是甲狀腺激素水平恢復較慢,一般需4至6周,而病情危急不允許拖延。如果不及時手術,被鑒定人將死于膈疝導致的心肺功能衰竭；如果手術,被鑒定人甲狀腺功能嚴重低下很可能引發(fā)嚴重的呼吸循環(huán)抑制,且此種情況一旦發(fā)生,在搶救上存在很大難度,加上膈疝影響心肺功能,極有可能引發(fā)呼吸心跳驟停,甚至死亡。總之,手術,風險巨大,但尚有一線生機；不手術,死亡同樣不可避免。醫(yī)方雖然減少了麻醉藥物用量,但仍無法避免王惠發(fā)生嚴重的心肺功能衰竭,最終死于肺水腫、休克。

    最終法院采信鑒定意見,綜合全案情況,判決駁回原告的訴訟請求。案件受理費由原告負擔。原告未提起上訴。

    醫(yī)療損害責任糾紛鑒定主要包括:

    (一)實施診療行為有無過錯；

    (二)診療行為與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大小；

    (三)醫(yī)療機構是否盡到了說明義務、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務；

    (四)醫(yī)療產品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力的大小。

    患者主張醫(yī)療機構承擔賠償責任的,應當保存和提交在該醫(yī)療機構就診、受到損害的證據?；颊邿o法提交醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯,醫(yī)療機構的診療行為與受到損害之間具有因果關系的證據,依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的,人民法院應予準許。

    醫(yī)療糾紛的鑒定需要占有盡可能全面的材料。對于死亡案例,如需確定死亡原因的,一般均應當進行尸體解剖與病理組織學檢驗。雖然在病歷資料完整的情況下,也可以進行死因分析,但分析結果可能與實際情況有所出入,甚至無法徹底查清死因,影響鑒定。

    醫(yī)療是一項有風險的行為,絕大多數醫(yī)生都能遵從醫(yī)生職責,認真地履行救死扶傷、治病救人的崇高責任,在治療中最大限度地預估和規(guī)避風險,患者及家屬應當客觀、公正地看待,合情、合理、合法地維權。

    醫(yī)療損害責任糾紛鑒定:是依據《中華人民共和國侵權責任法》,司法鑒定人通過審查病歷資料、檢查被鑒定人和/或查閱病理及其他輔助檢查資料,對醫(yī)療行為是否存在過失、患者的損害后果,以及醫(yī)療過失與損害后果間的因果關系以及原因力大小進行分析判斷的過程。

    指導案例09號

    關鍵詞:司法鑒定　法醫(yī)精神病鑒定

    馬冰(化名)認為他偷盜鄰居張三(化名)的弟弟花生之事被張三發(fā)現,還被張三的兒子發(fā)到網上。他時常感覺張三在夜間砸他家的墻,遂懷恨在心,購買刀具伺機報復。2012年9月12日上午9時許,馬冰朝張三兄弟家的夾道里扔石頭,張三發(fā)現后雙方爭執(zhí),馬冰持刀刺中張三,并在追趕張三中連續(xù)刺其胸部、腰部、背部11刀,致張三心臟破裂死亡。作案后,馬冰在家中被抓獲。他供述,殺死張三是因為2012年農歷3月聽村民李四(化名)說,張三的兒子在網上說他偷花生的事,還說村里人都是這么說的,認為是張三告訴他兒子的。還有農歷正月,自己在家時常聽見后墻響,認為一定是張三砸他家的墻,馬冰兩次去砸張三家的墻,均被張三發(fā)現。

    辦案機關調查發(fā)現,馬冰時年24歲,身體健康。父親早故,母親改嫁,與爺爺相依為命。爺爺與張氏兄弟交好,常托付他們教育馬冰。馬冰小學畢業(yè)后不再念書,平時宅在家里,不愛說話,比較老實不惹事?？紤]馬冰家族未發(fā)現精神病史,平素未見其精神異常,加上作案動機明確,辯護人未提出,司法機關未進行法醫(yī)精神病鑒定。

    一審馬冰因犯故意殺人罪被判處死刑。二審時律師調查發(fā)現馬冰所稱張三兒子在網上公布其偷花生一事純系烏有,村民李四當時外出打工,從未向馬冰說及此事,感覺馬冰可能存在精神異常,申請進行法醫(yī)精神病鑒定。法院審查后認為辯護律師的申請符合本案實際,確有必要進行鑒定,遂批準委托司法鑒定機構對馬冰作案時是否有精神障礙進行鑒定,如果有精神障礙,評定其刑事責任能力(即精神障礙對其作案行為辨認和控制能力的影響程度)。

    司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心依法受理委托,指派三名具有法醫(yī)精神病鑒定資格的鑒定人進行鑒定。鑒定人認真查閱了卷宗中文書、詢問筆錄、訊問筆錄、一審判決書。向看守所管教人員調查了解馬冰的表現和生活情況,管教人員反映馬冰在關押期間表現得越來越內向,沉默少語,死刑判決后表示不上訴,問他有什么想法就“嘿嘿”笑兩聲,人變得越來越懶,不講衛(wèi)生,時而莫名發(fā)笑,有點癡呆。精神檢查發(fā)現,馬冰意識清楚,情感淡漠,目光茫然,不時莫名獨自發(fā)笑。他說,偷花生的事被上網公布是聽李四站在李家院子里說的,殺人也是因為此事。還經常聽見張三說他的壞話,內容是說他偷東西一年多了,在看守所都能聽見,作案前也聽到其他不熟悉的人說他壞話,男聲女聲都有,但是就是找不到人。他堅信是張三兒子把他偷花生的事在網上公布的,他對被判死刑感到無所謂。

    鑒定人分析認為,馬冰無端懷疑自己偷花生一事被人在網上公布,怎樣解釋說服都無效,還憑空聽見旁人說他壞話、聽到有人砸他家墻壁,應該屬于妄想與幻聽,癥狀已持續(xù)一年多,涉案階段也是如此,作案行為與精神癥狀直接相關,被精神癥狀驅動,喪失了對作案行為的實質性辨認能力。按照現行精神障礙診斷標準及刑事責任能力評定規(guī)范綜合判斷,鑒定意見為:馬冰患“精神分裂癥”,作案時處于發(fā)病期,受精神病的影響,實質性辨認和控制能力完全喪失,應評定為無刑事責任能力。

    二審法院通知鑒定人出庭作證。法庭上,被害人的代理人、公訴人提出質疑,馬冰在作案前并沒有表現出任何精神異常,僅憑管教的點滴反映,為什么鑒定為精神病?會不會是偽裝精神病?

    鑒定人回答說:法醫(yī)精神病鑒定首先要排除偽裝的可能。本案被鑒定人馬冰從未接觸過精神病學知識,其癥狀出現、演化符合疾病發(fā)展規(guī)律,到案后供述前后一致,旁證調查證實其懷疑內容的荒唐性。檢查時癥狀流露自然,否認自己有精神病,據此可排除偽裝精神病可能。精神分裂癥是一組病因未明的精神病,多起病于青壯年,癥狀表現多樣,具有思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動不協(xié)調,診斷標準非常嚴格。大家比較容易發(fā)現、認同以行為紊亂為主要表現的所謂“武瘋子”,但是以思維障礙為主的“文瘋子”的異常行為或精神活動比較隱蔽,一般人難以察覺其存在精神異常。如本案的馬冰,周圍人覺得他只是不愿與人多接觸,年輕怕吃苦不愿外出打工,只有深入了解后才能發(fā)現他在偷花生后,逐漸出現了無端懷疑被人網上傳播、憑空聽見周圍人議論此事,講他壞話,砸他家墻壁等,現實檢驗能力喪失,與檢查所見相互印證,其表現完全符合診斷精神分裂癥的癥狀標準、病程標準、嚴重程度標準和排除標準,因此鑒定結論為馬冰患有精神病。

    經審理,法院采信司法鑒定意見,認定馬冰作案時處于精神病的發(fā)病期,辨認和控制能力完全喪失,未追究其刑事責任,轉而依法對其實施強制醫(yī)療。

    目前法醫(yī)精神病鑒定的啟動權主要由偵查機關、檢察機關和人民法院等辦案機關掌握,當事人或其委托的律師認為有必要的,可以提出鑒定申請。

    從事法醫(yī)精神病鑒定的鑒定機構,應當具備法律規(guī)定的設立條件。

    對被鑒定人進行法醫(yī)精神病鑒定的,應當通知委托人或者被鑒定人的近親屬到場見證。

    接受委托的鑒定機構應當指定本機構二名以上鑒定人進行鑒定。對于疑難復雜的鑒定,可以指定多名鑒定人進行；重新鑒定,則應當至少有一名鑒定人具有高級技術職稱。

    精神分裂癥是精神病中一種常見類型,癥狀表現多樣化,一些患者在一般人看來并不認為其有精神病,但在涉及妄想內容時,病人出現病態(tài)的推理和過激行為,給公共安全帶來極大危害,家人和周圍人應密切關注其言談舉止,注意發(fā)現精神異常的苗頭,一旦出現可疑跡象,應當立即找精神科醫(yī)生咨詢或者就醫(yī)。

    法醫(yī)精神病鑒定:是運用司法精神病學的理論和方法,對涉及與法律有關的精神狀態(tài)、法定能力(如刑事責任能力、受審能力、服刑能力、民事行為能力、監(jiān)護能力、被害人自我防衛(wèi)能力、作證能力等)、精神損傷程度、智能障礙等問題進行鑒定。抄送:辦公廳、政法司、司鑒局、法制司,研究室、司鑒院。