保監(jiān)會發(fā)大病醫(yī)保實施細則 或于10月1日起實施
來 源：北京商報發(fā)表日期：2012-09-24
繼8月底六部委發(fā)布指導意見后，大病保險再現實質性進展。記者昨日獨家獲悉，保監(jiān)會已擬定大病保險實施細則并下發(fā)各相關部門、各險企內部征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施。
上周，保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議，并下發(fā)《關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》(以下簡稱《通知》)，向參會代表征求意見。《通知》從大病標準、經營條件、產品開發(fā)、風險把控等多方面進行明確規(guī)范。
《通知》并沒有劃分大病類別，而明確了大病保險對城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費用都可以補償。所謂高額醫(yī)療費用，《通知》指出，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準。
并非所有保險公司都可參與大病保險經營。保監(jiān)會在指導意見的基礎上進一步明確保險公司經營的九大條件，如保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規(guī)定，在國內經營健康險業(yè)務在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，以及服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等。總公司滿足資質要求后，分支機構才有機會在當地競標承保大病保險。保監(jiān)會將向社會公示具有承辦資質的保險公司總公司名單，并于每年一季度向社會公示名單的增減情況。
值得一提的是，《通知》明確，原則上同一集團內申請開展大病醫(yī)保業(yè)務的保險公司不超過一家。分析人士指出，這是為了避免同一集團內各子公司同時參與競標，互相抬價，即使兩子公司的業(yè)務水平都很高，未來也只能由集團指定一家參與競標。
為了支持大病保險穩(wěn)定發(fā)展，《通知》要求保險公司與地方政府授權的部門所簽訂協(xié)議的期限原則上不低于三年，保險公司不得中途單方退出。在工作會議上，保監(jiān)會主席項俊波就明確指出，承辦公司要將大病保險列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長期服務的打算，堅決杜絕隨意進出和短期行為。
關于保障責任、責任范圍、除外責任、起付金額、賠付比例、結算方式等，《通知》并未明列，而是要求保險公司與地方政府授權部門在簽訂協(xié)議時明確雙方的責任、權利、義務，協(xié)商確定保障方案涉及賠付比例等詳細內容，不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。
保監(jiān)會要求保險公司開展大病保險時合理設定利潤上限，可建立風險調節(jié)基金對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度。《通知》還指出，在一個協(xié)議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下年度保費；基本醫(yī)保政策發(fā)生調整對大病保險業(yè)務經營造成重大影響的，保險公司與政府有關部門協(xié)商對額外賠款支出進行補償。
為了控制醫(yī)療風險、加強醫(yī)療過程管理，《通知》允許保險公司承擔醫(yī)療巡查，提供駐點駐院服務，積極配合政府有關部門做好對醫(yī)療機構的日常稽核管理工作等。而《通知》并未提及大病保險管理費用究竟占比多少較為合適，但要求保險公司有效控制人力、硬件設備、軟件開發(fā)、宣傳培訓等費用支出。
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